Assistenza e indicatori. Misurare l’attività tra necessità e “pericoli”

Abstract

La misurazione è una necessità e gli indicatori indispensabili purché previsti e utilizzati nell’ambito di un sistema. Gli indicatori di struttura non misurano l’efficacia, quelli di processo misurano la qualità dell’assistenza e sono utili per il controllo delle interfacce. Gli esiti sono influenzati da variabili indipendenti.

Premessa

La misurazione è una necessità. L’attività socio assistenziale viene svolta in Italia da molti e diversi operatori; l’assistenza residenziale agli anziani, in particolare, è gestita da enti pubblici di 1° livello, da ASP derivate dalla trasformazione delle IPAB o dalle stesse IPAB ancor oggi in via di trasformazione, da cooperative sociali e da imprese private. Già questo dato preliminarmente pone un certo rilievo sul problema, infatti, non è pensabile che strutture così diverse per impianto gestionale e struttura decisionale possa offrire servizi omogenei e confrontabili, per qualità e prezzo, in assenza di regole di omogeneizzazione dell’attività. Lo Stato, e per esso in particolare le Regioni, assicura l’assistenza entro determinati limiti e parametri e non può non pretendere strumenti di valutazione, unità di misura degli elementi valutati, nonché livelli minimi di accettabilità dei vari parametri di qualità. La Regione, è ovvio, non può erogare contribuzioni per sostenere un servizio di cui non conosce gli estremi, specialmente in un tempo come il nostro in cui si comincia a diffondere una certa consapevolezza che le risorse destinate a questo ramo del sociosanitario non sono più adeguate alla domanda crescente per quantità e qualità.

Ma non solo la Regione è interessata alla misurazione perché non è l’unico soggetto a pagare e soprattutto perché non possono essere esclusi dall’informazione gli utenti, i parenti e tutti i portatori di interesse. C’è stata una trasformazione dei servizi e, si deve dire, anche una loro crescita, quindi, da un lato c’è l’esigenza di continuare ad erogare in modo efficiente prestazioni efficaci e dall’altro c’è la necessità di fornire adeguate prove, possibilmente documentate, che dimostrino il grado di raggiungimento degli obiettivi prefissati e comunicati.

Valutazione: un sistema coerente

In questo contesto, peraltro in costante evoluzione, gli indicatori costituiscono uno strumento importante perché consentono monitoraggio e valutazione e chi è chiamato ad assumere decisioni può meglio identificare i problemi e stabilire obiettivi ragionevoli verificando, poi, la corrispondenza tra i risultati attesi e quelli ottenuti. Allo stesso modo attraverso l’osservazione dei dati di monitoraggio anche utenti e stakeholder possono svolgere analoga azione purché i dati siano disponibili ma anche e soprattutto esposti in modo da essere comprensibili a tutti.

Sulla base di queste considerazioni si può comprendere che non sempre queste azioni di monitoraggio attraverso indicatori sono tecnicamente fattibili o agevoli, sia perché diverse sono le funzioni e diversi i destinatari, oltretutto con esigenze divergenti, sia perché l’attività socio assistenziale è un prodotto multidimensionale e difficilmente può essere inquadrata in uno schema semplice in un quadro in cui risorse e prestazioni non godono, di fatto, di un rapporto stabile e determinato.

Il servizio di socio assistenza è costituito da numerose attività collegate e per di più svolte da organizzazioni diverse così che possono coesistere, in modo naturale e del tutto involontario ma determinante, diversi segmenti di attività con significative differenze qualitative dipendenti dalla presenza anche contestuale di livelli di efficienza e di efficacia anche molto diversi.

Si capisce chiaramente che non si può ottenere alcuna informazione significativa da un solo o pochi indicatori, ma è necessario puntare su un sistema rigoroso e ampio al tempo stesso, anzi il più ampio possibile. In ogni modo si deve costruire un sistema coerente, sviluppato sulla base di esperienza così da escludere alcuni difetti tipici di interpretazione e tale da consentire una valutazione del problema globale e in termini evolutivi dopo aver offerto un’opportuna preparazione a di chi è interessato ad una lettura rigorosa e non emotiva dei dati.

Senza queste premesse non c’è indicatore che indichi qualcosa di utile!

Indicatori/unità di misura

È chiaro che bisogna aspirare ad uno strumento di misura esteso e complesso. Si deve considerare che è riferito ad una realtà non semplicemente rappresentata da una sua dimensione fisica. Essa non è l’unico elemento ma si accompagna ad altri delicati fattori, determinanti per la qualità, che attengono alla componente relazionale del lavoro.

Tendenzialmente si comincia a parlare degli indicatori prima che di strumento di valutazione e ciò può rappresentare un ulteriore limite che condiziona spesso l’interpretazione. Si può giungere a conclusioni errate assegnando ai singoli indicatori una rilevanza sproporzionata rispetto allo strumento di valutazione nel suo insieme.

Si può comprendere che sia così, perché è nell’esperienza umana che si fonda questa sorta di prelazione. L’uomo reagisce agli stimoli, si allontana dal fuoco quando sente bruciare la pelle, chiude gli occhi quando il sole abbaglia. Brucia la pelle = indicatore (misura il grado di sopportabilità ed evidenzia il pericolo); allontanamento dal fuoco = valutazione, giudizio e azione di difesa. Quindi quando si pensa di costruire uno strumento di valutazione spesso si pensa subito proprio agli indicatori, non come strumento complesso per una valutazione, ma più semplicemente come unità di misura di un fenomeno tenuto sotto controllo. Se sia meglio pensare a uno strumento di misura che comprenda in modo integrato gli indicatori o se sia possibile partire dalla ricerca sugli indicatori per poi costruire uno strumento di valutazione è un po’ come chiedersi se ci sia stato prima l’uovo o la gallina…. Si può benissimo partire dagli indicatori sapendo però che devono esser definiti e studiati in modo contestuale e che insieme devono costituire un sistema. Diversamente sarà impossibile farne un uso corretto: indicatori mal utilizzati non portano informazioni efficaci.

Accreditamento

Lo strumento di valutazione della qualità dei servizi socio assistenziali è l’accreditamento. Sia esso istituzionale, o l’accreditamento di eccellenza o la certificazione di qualità in base alle ISO 9000 o ad atre norme. Partiamo dalle ISO che trattandosi di norme assolutamente generali e dotate di pluriennale validazione internazionale su tutti i campi dell’agire umano hanno raggiunto un elevato grado di affidabilità e sono state in molti casi elemento di ispirazione anche per gli estensori delle norme dell’accreditamento istituzionale. La norma ISO 9000 “specifica i requisiti di un sistema di gestione per la qualità” quindi attribuisce all’organizzazione un metodo per dimostrare la propria capacità a fornire con regolarità un prodotto che soddisfi le specifiche cogenti e quelle richieste dall’utente. Nel capitolo dedicato a Misurazione,analisi e miglioramento, oltre a trattare l’audit interno, sottolinea la necessità di monitoraggio dei processi per dimostrare la capacità degli stessi di ottenere i risultati pianificati. Prevede inoltre il monitoraggio e misurazione del prodotto per l’evidenza della conformità ai criteri di accettazione.

L’Accreditamento (istituzionale) costituisce un accertamento della conformità dei servizi e delle strutture alle norme di qualità e funge da sistema di qualificazione e verifica per attribuire o confermare la facoltà di essere fornitori del servizio assistenziale sovvenzionato dallo Stato[1]. A questo scopo vengono posti degli indicatori tesi a valutare diversi elementi quali la personalizzazione degli interventi, la formazione del personale, il coinvolgimento degli utenti e famiglie nel processo assistenziale. Le capacità organizzative generali del soggetto erogatore, l’esistenza di un efficace sistema di autovalutazione e capacità di rendicontazione dei risultati.

Indicatori

Gli indicatori sono la caratteristica quantitativa o qualitativa di un oggetto o di un fenomeno che consente di dare giudizi su di esso. Devono possedere i requisiti di appropriatezza, comprensibilità, misurabilità e significatività.

La prima domanda che ci si deve porre quindi è cosa misurare. Si devono misurare la struttura, i processi e gli esiti. La struttura in quanto rappresentativa dell’elemento di base che può rappresentare il discrimine della possibilità o meno di fare. La misurazione dei processi indica come vengono utilizzate le risorse e appare fondamentale questo approccio, perché a nulla varrebbe essere dotati dei migliori standard strutturali se poi i processi del lavoro assistenziali fossero scorretti. L’utilità della misurazione degli esiti è poi di evidente ed immediata comprensione per tutti.

Indicatori di struttura

Riguardano gli ambienti in cui viene erogata l’assistenza unitamente all’organizzazione. Misurano specifiche caratteristiche strutturali o tecnologiche. Esempi di indicatori di struttura sono le dimensioni delle stanze, il rapporto ospiti/bagni, il rapporto ospiti/operatori, la qualificazione degli operatori, l’esistenza di determinate tecnologie come impianti di raffrescamento e/o ricambio di aria o esistenza di un determinato rapporto tra strumenti e ospiti, ad es. numero dei sollevatori disponibili in rapporto al numero degli utenti che ne richiedono l’uso.

Gli indicatori di struttura forniscono una possibile misura dell’efficienza e possono descrivere aspetti non indagati da altre misurazioni che coinvolgono molti processi e che ne sono in qualche caso addirittura il presupposto. D’altro canto non forniscono però indicazioni di efficacia per cui non garantiscono di per sé stessi la qualità del servizio di assistenza.

Questo dato apre un problema per ciò che concerne la lettura dell’indicatore di struttura e le conseguenze che gli organismi di controllo ne possono trarre. Posta l’importanza di tali indicatori in quanto possibile misura dell’efficienza e della potenzialità della struttura nel suo insieme, non si può non rilevare che in qualche caso la lettura formale dei dati di struttura può comportare conseguenze abnormi. Bisogna introdurre nella valutazione la capacità di distinguere tra la situazione attuale e ciò che si può raggiungere in prosieguo. Se una struttura è stabilmente sotto standard rispetto a un determinato indicatore allora deve essere penalizzata, ma se si rilevasse la tendenza a migliorarsi rispetto a detto standard la lettura dell’indicatore dovrebbe essere diversa. Le conseguenze dovrebbero essere riviste nel senso non di una penalizzazione ma di una raccomandazione, e ciò non “per grazia ricevuta” in camera caritatis ma come normale frutto di un metodo di valutazione. È vero che sono i requisiti e quindi gli indicatori più facilmente controllabili, ma ci sono casi in cui sono anche poco significativi e la loro lettura iper-rigorosa può portare a valutazioni distorte.

Dall’esperienza personale di direzione di struttura porto ricordi nefasti di verifiche degli organismi di controllo con esiti penalizzanti per la mancanza di pochi centimetri quadrati che facevano perdere un posto quando tali centimetri dipendevano da una piccola differenza di larghezza della stanza che in sostanza per il suo sviluppo geometrico non impediva gli spostamenti. E in un clima di scarsità di risorse ridurre posti o fare spese di investimento aggiuntive e del tutto inutili non è buona cosa..

Indicatori di processo

Definito il processo come una successione strutturata di attività finalizzate a produrre un risultato che abbia un valore per l’utilizzatore finale, gli indicatori di processo sono quelli che danno informazioni circa il fatto che l’attività ai fini assistenziali si sia svolta o meno in modo appropriato secondo quanto definito in precedenza. Descrivono quello che avviene all’interno della struttura e quindi, in quanto descrittivi di fattori dinamici, danno una rappresentazione più o meno accurata dell’assistenza ricevuta dagli utenti. In sostanza misurano l’appropriatezza in relazione a determinati standard di riferimento e questo è il principale loro vantaggio. Rispetto agli indicatori di esito sono meno o per nulla influenzati dal case-mix, inoltre, identificando le situazioni non appropriate, consentono tempestivi atti rivolti al miglioramento.

Il principale punto debole degli indicatori di processo è che molto difficilmente possono essere ricavati dai sistemi informativi aziendali che inevitabilmente si prestano ad osservazioni semplicemente statiche. In tal modo si evidenzia la necessità di introdurre una nuova cultura sia nella determinazione di standard e indicatori sia nella relativa lettura e valutazioni. Non si potrà raggiungere una buon utilizzo degli standard di processo senza una formazione ai valutatori interni ed esterni affinché non si affidino semplicemente alle cheek list ma utilizzino un forma di audit come ampiamente diffuso in tutti i sistemi di qualità gestiti.

Un altro svantaggio degli indicatori di processo è che, a fronte della loro importanza sostanziale, non sono percepiti nella loro reale rilevanza da utenti e stakeholder.

Indicatori di esito

L’esito è la prestazione o il servizio che si è ottenuto come risultato di un processo. Gli indicatori di esito documentano quindi il risultato del processo assistenziale o una prestazione in sé (come numero di reclami o tempi d’attesa) o una variazione indotta (come mortalità, cadute e simili). Documentano una situazione finale dell’assistenza che ha senso solo se confrontata con obiettivi posti in precedenza che possono essere sia di natura assistenziale in senso stretto come ad esempio una valutazione documentata dei risultati di un PAI, ma anche tali da documentare una modifica di esiti economici (contenimento costi) o umanistici (soddisfazione dell’utente).

La loro forza sta nel fatto che sono di semplice comprensione e soddisfano le esigenze dei vari attori del sistema: decisori, operatori, tecnici, utenti. Ma sono utili solo quando non si riferiscono a fattori per la cui comprensione si richiedono competenze particolari come ad esempio tecniche statistiche per correggere differenze di case mix o altro.

La loro debolezza è che, dopo lunghi tempi d’attesa per garantire attendibilità, alla fine la loro osservazione non consente di risalire ai processi o alle struttura su cui è necessario intervenire per migliorare la performance. Meglio affidarsi ad indicatori di processo anche se i sistemi informativi degli enti gestori e delle strutture di controllo non sono ancora pienamente adeguati alla sfida.

Da qui il percorso do imboccare per l’immediato futuro che è quello di una formazione a tutto campo su questo specifico fronte della qualità.

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[1] Per intervento dello Stato deve intendersi intervento di un ente portatore, a livello locale, di un interesse pubblico garantito dalle leggi dello Stato.

Veronafiere - Pte-expo 2011. La partecipazione di ANOSS

L'associazione ha preso parte al Pte-expo 2011 di Verona con uno stand (frequentatissimo) e con la realizzazione di due convegni. uno di carattere generale sugli indirizzi attuali del welfare e l'atro sulla figura professionale del Responsabile di nucleo. entrambi i convegni sono stati sviluppati con visioni ampie e dovizia di interventi qualificati ed hanno avuto anche successo di pubblico, specie  quello di taglio pratico e rivolto alle figure operative (oltre 200 iscritti e una partecipazione ancora maggiore per frequentatori della fiera che hanno deciso di partecipare all'ultimo momento) 

Con il convegno di studio “Diritto all’assistenza e compatibilità economica. Verso quale welfare?” l’associazione ANOSS ha inteso affrontare uno dei problemi di maggior impatto sociale oggi. Si tratta di fronteggiare una situazione nuova che mette in evidenza, da un lato una domanda crescente intermini quali quantitativi e dall’altra una sostanziale contrazione delle risorse pubbliche destinate allo scopo dell’assistenza sociosanitaria.

In merito ai due convegni ho risposto ad alcune domande che mi sono state rivolte dalla redazione di Assistenza Anziani.

-       Qual è lo stato dell’arte sulla compatibilità economica rispetto all’assistenza?

Difficile dire a che punto siamo. bisogni sono potenzialmente infiniti e nessun stanziamento sarebbe in teoria mai sufficiente a soddisfarli. Lo Stato risolve col contingentamento delle risorse: non è mai stato varato il “Fondo nazionale per la non autosufficienza” e le regioni fanno quello che possono, però qualche volta hanno un approccio contraddittorio: chiedono agli enti gestori standard elevati poi non garantiscono adeguate risorse con conseguenze evidenti o sui cittadini o sui comuni. Enti locali e aziende di servizio non sempre si capiscono, non sempre sono coerentemente coordinati e l’ottimizzazione dell’impiego delle risorse sfuma.

-       Come migliorare l’attuale situazione? Quali sono gli spunti usciti in tal senso dal Convegno?

Forse occorrono norme nuove e più elastiche. Forse anche i dirigenti delle aziende erogatrici dei servizi devono assumere un atteggiamento diverso. Forse tutti gli operatori devono incominciare ad “amare” di più il loro lavoro, ma soprattutto l’insieme di politica e management del sociale devono far in modo che la cultura del servizio cresca e l’immagine sociale del lavoro di cura assuma quella dimensione e quel ruolo di elevata connotazione etica che lo caratterizza. In sostanza dobbiamo crederci!

  

-       Esistono molteplici e complesse richieste di assistenza a fronte di risorse economiche sempre più limitate: come ovviare a questa problematica?

La domanda cresce e non abbiamo risorse sufficienti. Non disponendo della “bacchetta magica” dobbiamo ingegnarci ad un processo innovativo sia nelle strategie sia nella cultura della pianificazione e controllo. Occorre una forte presa di coscienza della politica e l’investitura ai comuni del ruolo di pianificatore deve diventare sempre più forte. I comuni devono avere una visione strategica che si sviluppa nel tempo, devono smettere di fare “fotografie” della situazione e dichiarare che i servizi offerti sono quelli che sono già presenti sul territorio. Devono essere propulsivi e innovativi chiedendo una maggior autonomia nelle decisioni strategiche e organizzative e proponendo un diverso mix assistenziale. Per questo è necessario un aumento della cultura specifica nei comuni che hanno iniziato da poco ad utilizzare strumenti di questo tipo. Devono imparare a rendere evidente ciò che fanno,. Devono farlo conoscere alla comunità che alla fine possa diventare è la vera responsabile delle scelte.

Nel secondo convegno sulla figura del  “Responsabile di Nucleo” si è parlato di gestione operativa e si è cercato di sviluppare una tecnica comunicativa nuova e connotata da toni vivaci.

- Quali caratteristiche dovrebbe avere un Responsabile di Nucleo?

Oltre ad una buona competenza tecnica si impone la sua capacità di mantenere unito il gruppo, di motivarlo e di contribuire ad un’efficace azione di integrazione professionale. È risaputo che le professioni coinvolte nell’attività socio assistenziale non appartengono tutte allo stesso alveo culturale e ciò comporta diversi problemi a volte per una riconosciuta o presunta superiorità delle professioni sanitarie con difficoltà rispetto al dialogo professionale con le altre figure che, a loro volta, finiscono per arroccarsi su posizioni autoreferenziali. Difficilmente questo problema di comunicazione interna può risolversi autonomamente per buona volontà delle persone, quindi occorre un approccio tecnico all’integrazione e l’individuazione di un soggetto preposto a un’attività di facilitatore. Questo soggetto è secondo noi il “Responsabile di Nucleo”

- Quanto incide la motivazione sulla qualità del lavoro svolto?

Inutile dire che la motivazione è il fulcro di qualunque leva dell’agire umano. Chi non crede in quello che fa produce risultati scarsi e se quello che fa è difficile e prevede la presenza di altri operatori che possono trovarsi in conflitto la motivazione diventa addirittura lo spartiacque tra l’agire per obiettivi e l’agire per compiti senza attenzione alla qualità. Senza integrazione non si può svolgere un buon lavoro assistenziale, ma non ci sarà alcuna integrazione senza motivazione

- Quali gli spunti usciti dal Convegno per mettere realmente l’operatore al centro?

Molti, ma uno è sembrato a tutti fondamentale: lo svolgimento dell’attività di un responsabile di nucleo deve sempre tener conto della condivisione del gruppo o, per dirla con le parole di una Responsabile che ha relazionato: “bisogna avere sempre un piede dentro al gruppo” ed esser propositivi a aperti abbandonando quegli elementi di stile che allontanano dai propri collaboratori.

L’esito positivo e il gradimento dimostrato rispetto a questi temi ci stimola a continuare verso nuovi e ulteriori approfondimenti che non mancheremo di proporre nelle prossime occasioni di pubblico confronto.

Speciale Pte-Expo - Verona 24/25 maggio

“Ora che le stime parlano di un ulteriore aumento, nei prossimi decenni, dei Grandi vecchi non è più possibile continuare lungo la strada della diffidenza, dell’inerzia e della paura. Servono politiche adatte…. Le risposte devono venire dalle  istituzioni e dalla società e richiedono la partecipazione di tutte le professioni che a diverso titolo gravitano intorno alla terza età.”

Questo  si legge in un  recente comunicato stampa (leggi) della Fondazione ZANCAN  e questo l’associazione ANOSS condivide pienamente.

Non si limita a una condivisione ideale ma si fa parte attiva per promuovere riflessione e studio sugli argomenti determinanti. Al Pte di Verona l'associazione si presenta prima di tutto con una giornata dedicata al welfare che verrà dal titolo "Diritto all'assistenza e compatibilità economica. Verso quale welfare?" Il convegno verrà aperto con una suggestione proposta da Mariena Scassellati Sforzolini Galetti, Presidente de La Bottega del Possibile intitolata Vorremmo piantare un albero, per farlo crescere dopo di noi. Abbiamo ritenuto che sia indispensabile creare un'atmosfera diversa rispetto ai soliti convegni. vogliamo studiare con competenza e rigore gli argomenti determinanti della qualità e del controllo per garantire programmazione e miglioramento ma lo vogliamo fare dopo aver creato la consapevolezza che questo studio non ha solo un  significato tecnico, ma è prima di tutto lo sviluppo di un principio etico che prende corpo con tutta la sua forza ed evidenza solo se ci si avvicina con un po' di emozione.

Alla prolusione di Mariena seguiranno dunque due interventi tecnici sviluppati da Alessandro Battistella e Maria Mongardi a cui è dato il compito vero e proprio di approfondimento sui temi tecnici dell'assistenza. Il primo più propriamente sulle questioni di programmazione e controllo in generale  e la seconda sul tema dell'audit clinico. Seguirà un dibattito con cui si cercherà un coinvolgimento favorito dalla presenza di alcuni qualificati interventi programmati. Marina Generali, manager cremonese che ha gestito e gestisce una  RSA dopo un'esperienza manageriale in ASL, Guido Gaggioli, Presidente di ANASTE Emilia Romagna, Alberto Alberani, responsabile coop sociali di Emilia Romagna, Paolo Spolaore, piemontese e presidente cooperativa ASSO. Si è ritenuto fondamentale raccogliere le opinioni di operatori responsabili di diversa provenienza geografica e di diversa estrazione professionale per cercare al meglio di comporre il complesso mosaico a cui i partecipanti potranno aggiungere tessere importanti coi loro interventi. Il convegno si terrà il 24 maggio nel centro Congressi della Fiera di Verona nella Sala Rossa.

Il giorno dopo, 25 maggio, l'attenzione si sposterà sugli operatori con un convegno riferito al "Responsabile di nucleo" che per la centralità del suo ruolo attrae su di sè ogni elemento che determini la qualità di vita degli utenti dei servizi e degli operatori tutti. Un personaggio chiave nell'organizzazione che verrà descritto, commentato e proposto da un gruppo di lavoro sperimentato (Pisaroni, Fermi e Negri) che porteranno a tutti la loro esperienza di conduzione di lunghe battaglie fatte insieme per la miglior risposta alla domanda di qualità che l'utenza incessantemente propone e incrementa.


Seguirà una relazione tecnica di Marina Vanzetta, nota docente  nel settore e autrice di testi che offrirà un taglio interpretativo dei problemi dell'integrazione professionale partendo da problemi pratici. Anche in questa giornata non abbiamo voluto far mancare un angolo di informazioni e suggestioni, così due esperti docenti, Silvio Torchio e Letizia Espanoli, parleranno del carico fisico del lavoro di assistenza e .. del carico psicologico. Anche questa giornata che non mancherà di sorprese e contributi estemporanei, si concluderà con un dibattito a cui sono stati invitati Alberto Araldi e Irene Bruno  in quanto, il primo direttore del personale di una grande cooperativa e la seconda direttore di un'azienda privata di gestione di servizi assistenziali. 

ANOSS presso il suo stand in fiera, da informazioni sulle prossime attività di studio e formative dell'associazione e offre un momento di relax agli operatori che si presentano.

Buona Pasqua!!

Non ho mai amato le frasi fatte e i luoghi comuni.

Dunque non voglio augurare buona pasqua così semplicemente senza coglierne un significato che in qualche modo sia collegato alla realtà attuale.

Oggi, più che mai, la questione dei popoli in fuga entra nelle nostre case con tutta la sua drammaticità, ma, pur essendo invasi da una quantità imponente di “messaggi” di ogni tipo, le coscienze sembrano essere immunizzate di fronte alla disperazione della guerra e dell’esodo della gente.

La “pietas” come la chiamavano i latini, che porta l’uomo al rispetto del prossimo, sembra non esistere più, come se fosse sostituita e neutralizzata dal desiderio, mai del tutto appagato, di rincorrere i beni e servizi giornalmente proposti e imposti dai media al solo scopo di arricchire una parte e garantire all’altra un appagamento che molto sollecita gli animi, ma che in sostanza è fittizio e ipocrita.

Le immagini stesse che ci pervengono quasi con una sorta di freddo distacco non hanno la forza di catapultarci nella dimensione reale del luogo in cui vengono registrate ma, in realtà ce ne allontanano, distratti come siamo dal nostro contingente e dalle nostre paure. Prima fra tutte che possa mai esistere una minaccia alla nostra sicurezza. Così la difesa del nostro benessere materiale estromette alcune ragioni etiche e ci condanna all’indifferenza.

Un’indifferenza generalizzata che comporta una mancanza di partecipazione e di interesse per il bene comune alla lunga potrebbe annientare le già deboli relazioni che alimentano la promozione sociale. Ma l’indifferenza ci relega all’individualismo, modifica e riduce i sentimenti e le passioni, non fa più distinguere tra bene e male né ci aiuta a formarci un’opinione personale su ciò che è bene o male. Così tutto scorre sotto i nostri occhi come se fosse un film e l’unico sentimento che alimenta è la paura.

Si può citare Charlie Chaplin, un grande autore del '900, in un film che tutti dovrebbero rivedere: Il Grande Dittatore. il film è stato presentato nel 1940 e racconta di un povero ebreo perseguitato che per uno strano gioco del destino si trova nel ruolo del Grande Dittatore e alla fine deve fare un discorso improvvisato davanti a una folla immensa. Di questo discorso un significativo stralcio: ”…  vorrei aiutare tutti, ebrei, ariani, uomini neri e bianchi, tutti noi dovremo aiutarci sempre, dovremo soltanto godere della felicità del prossimo, non odiarci e disprezzarci l’un l’altro. In questo mondo c’è posto per tutti, la natura è ricca, è sufficiente per tutti noi, la vita può essere felice e magnifica, ma noi lo abbiamo dimenticato. L’avidità ha avvelenato i nostri cuori, ha precipitato il mondo nell'odio, ci ha condotti a passo d'oca a fare le cose più abbiette, abbiamo i mezzi per spaziare, ma ci siamo chiusi in noi stessi.  (…) La macchina dell’abbondanza ci ha dato povertà, la scienza ci ha trasformato in cinici, l’avidità ci ha resi duri e cattivi, pensiamo troppo e sentiamo poco. Più che macchinari ci serve umanità, più che abilità ci serve bontà e gentilezza, senza queste qualità la vita è violenza e tutto è perduto. Voi, il popolo avete la forza di creare la macchina, la forza di creare la felicità, avete la forza di fare che la vita sia bella e libera, di fare di questa vita una splendida avventura. Quindi in nome della democrazia uniamo questa forza, uniamoci tutti! Combattiamo per un mondo nuovo che sia migliore, che dia a tutti gli uomini lavoro, ai giovani un futuro, ai vecchi la sicurezza.”

Così, per chiudere questi auguri, proviamo a riflettere sulle parole del grande Chaplin: ai giovani un futuro e ai vecchi la sicurezza! 
Questo pensiero può aiutarci a passare (fare pasqua) da una sconfortante indifferenza a un desiderio nuovo di partecipazione, un passaggio che non disturba la coscienza di nessuno né toglie valore alla tradizione cristiana.

Buona Pasqua!!

La legge 328: una riforma mancata o un’opportunità da incrementare.

La legge 328: una riforma mancata o un’opportunità da incrementare.

Torino, 23 marzo 2011

La Bottega del Possibile, nell’ambito di un’ampia azione di formazione e di divulgazione ha organizzato questa giornata di studio e approfondimento.

I lavori coordinati da Salvatore Rao, vicepresidente de “La bottega del Possibile” hanno preso avvio con una prolusione della Presidente dell’associazione Mariena Scassellati Sforzolini Galetti che ha avuto il pregio di emozionare con ciò predisponendo tutti a una maggior attenzione.

Nell’introduzione Rao pone l’accento sul rischio di un’involuzione che non porta a un nuovo modello di welfare ma rischia di avviarci ad un ritorno all’assistenzialismo.. dice che non si può rinunciare a promuovere il cambiamento anche perché un nuovo welfare è funzionale anche all’implementazione di un auspicabile modello di sviluppo. Afferma che la 328 ha messo in agenda una nuova attenzione al territorio a cui viene dato un compito ricostruttivo e oggi questo assume una maggiore importanza visto che  si va verso il federalismo municipale. Definisce la 328 un argine per contrastare la destrutturazione delle politiche sociali perché rappresenta ancora un impianto motivante..

Presenta i due relatori Nerina Dirindin e Cristiano Gori la prima per una carrellata storica della legge fino alle difficoltà di oggi e il secondo per fare il punto sulla situazione attuale del welfare italiano.

Stare zitti non va bene! Esordisce la Dirindin! L’Italia  vanta una lunga storia di buone leggi non applicate! Un esempio per tutti: la legge di riforma della sanità che passa in Parlamento con voto quasi unanime, vota contro solo  il PLI, poi, poco tempo dopo  il ministero viene Assegnato ad un ministro liberale.

Ora comunque la situazione ci impone di considerare i contenuti  e di riconoscere nell’affermazione dei “Livelli Essenziali” la questione principale. Bisogna assicurare il cosa, il come e a chi erogare affinché sia chiaro che ciò che viene dato alle persone non è carità ma diritto.

Riferendosi al libro bianco del welfare del ministro Sacconi la Dirindin ricorda che chiude invocando la carità e giudica questo molto negativo. Operativamente oggi vengono previsti molti trasferimenti monetari e pochi servizi, ma di fronte alla “solitudine” a che vale un “bonus”?

La relatrice pone inoltre l’accento su un elenco di difficoltà di cui sottolineiamo come particolarmente rilevanti:

• debolezza delle Amministrazioni Pubbliche
• frammentazione delle responsabilità
• instabilità politica
• diffusa incultura che considera il welfare semplicemente una spesa
• mancata definizione dei livelli essenziali
• disponibilità finanziarie inadeguate e indisponibilità di servizi
• integrazione socio-sanitaria troppo faticosa, per autoreferenzialità anche e ancor più del sociale

Occorre trovare il gli strumenti per alzare la voce.

 Bisogna essere ambiziosi e affermare:

• che  welfare è un fatto di coesione e sviluppo e, se ci crediamo, non è un costo da contenere
• che bisogna privilegiare i servizi rispetto ai trasferimenti
• che bisogna dare valore al lavoro di cura perché è uno dei lavori più importanti
• che bisogna valorizzarlo con la formazione
• che bisogna passare da un concetto assistenzialistico al riconoscimento di diritti
• che bisogna, infine, ridare valore alla vecchiaia combattendo la diffusione di quell’immagine di giovanilismo forzato e di consumatore che viene sempre più attribuita all’uomo.

In conclusione la Dirindin auspica l’avvento di un sistema organizzato di diffusione di queste idee, perché, dice, “ se alziamo la voce in modo isolato non possiamo sperare che gli amministratori pubblici ci ascoltino”

Dopo la Dirindin prende la parola Cristiano Gori  il quale esordisce ricordando che ci sono analogie tra le politiche per i non auto, per la prima infanzia, per la povertà e la disoccupazione. Certo riconosce tuttavia l’evidenza che il fondo per le politiche sociali è in calo mentre è in crescita la spesa per le indennità di accompagnamento. In realtà quindi la spesa per il sociale è in crescita, ma il punto cruciale è il modello. È il contrario di quello che si sperava, c’è un incremento della spesa pubblica in uno schema familista. Per l’indennità di accompagnamento non c’è una scheda di valutazione nazionale e così sono stati chiesti e ottenuti soldi semplicemente per pagare le badanti. Nel 2012 si vedranno gravi effetti per i tagli e ciò farà si che il problema del welfare diventi interessante per l’opinione pubblica. Il sociale non ha forza e manca un sistema di rappresentanza; il Governo parte con tagli lineari e si ferma dove trova resistenza.

Remo Siza apre il suo intervento affermando che tutto deve essere fatto risalire al “dualismo del welfare italiano”. L’effetto di u progeto dipende fortemente dal contesto, dipende dalle caratteristiche del programma,dal comportamento degli esecutori e dalla reazione dei gruppi.. tornando al dualismo del welfare: da un lato un programma statale con eccesso di trasferimento monetario frammentato e dall’altro accesso universalistico sulla base di bisogni. C’è tra questi atteggiamenti un conflitto sotterraneo e il welfare viene “tirato” da una parte o dall’altra. Ricorda che gli interventi sociale “creano dipendenza” è necessario  sviluppare la capacità autonoma e il senso di responsabilità. Il problema va risolto e se la sussidiarietà si attiva si può anche avere un welfare leggero senza bisogno dell’intervento pubblico.

Questi gli interventi dei tre docenti che hanno relazionato al convegno nelle parti che più mi hanno colpito.

Video 8 marzo

Alla ricerca del welfare

L’Organizzazione mondiale della sanità ha dato un messaggio interessante sul tema della salute degli anziani. “ Invecchiare è un privilegio e una meta della società. È anche una sfida che ha un impatto su tutti gli aspetti della società del XXI secolo”. Già adesso in Europa, come in altre regioni ricche del mondo, una persona su cinque ha più di 60 anni, ma in Italia la situazione è anche più rilevante. In Italia un quinto della popolazione ha più di 65 anni, cioè ha superato la soglia dell’età lavorativa ed entra a far parte della schiera, in continuo aumento, dei soggetti che si trovano in situazione di dipendenza.

Trend popolazione: Struttura % per età					Indice di dipendenza
ANNO	0-14	15-64	65 +	85 +	%
1990	16,80	68,50	14,70	1,20	21,46
2010	14,00	65,50	20,50	2,80	31,30
2020	13,10	63,70	23,20	3,90	36,42
2030	12,20	60,80	27,00	4,70	44,41
2040	12,40	55,60	32,00	5,80	57,55
2050	12,70	53,70	33,60	7,80	62,57

Nella tabella riprodotta a fianco  si possono vedere le proiezioni della struttura per età della popolazione così come risultano da un’estrapolazione di dati pubblicati dall’ISTAT[1].  Questi dati sollecitano l’apertura di diversi fronti di ricerca e di studio. Prima di tutto dobbiamo domandarci cosa accadrà da un punto di vista dell’equilibrio tra la produzione di reddito e la spesa in generale, essendo evidente che si tratta di un equilibrio molto difficile in questa situazione, ma si dovrà anche pensare a soluzioni che attengono all’ampio panorama della prevenzione.

L’indice di dipendenza[2] degli anziani propone un trend che non è esagerato definire spaventoso: oggi c’è un indice pari a 31 ma nel 2050, non così lontano in fondo, sarà esattamente raddoppiato, infatti, oggi c’è un anziano ogni cinque persone mentre alla metà del secolo che stiamo vivendo ce ne sarà uno su tre!

L’aumento del numero degli anziani è un argomento che acquisterà sempre maggiore importanza nella nostra compagine sociale, tra l’altro per il fatto che questa sorta di rivoluzione demografica che stiamo vivendo comporta un considerevole aumento del carico di importanti malattie come quelle cardiovascolari, il diabete, la malattia di Alzheimer e altre patologie neurodegenerative come tumori, malattie polmonari ed altre. Ciò porta ad una conseguenza fondamentale riassumibile semplicemente nel concetto di aumento della pressione sul sistema sanitario. Tale pressione aumenterà inesorabilmente provocando un aggravamento dello squilibrio in termini economici e finanziari già presente per una crisi mondiale che, al di là di facili ottimismi, è ben lungi dall’arrestarsi e rischia addirittura di diventare più grave col pericolo, oggi non teorico, di trovarsi di fronte a un conflitto armato. Basta riflettere sulle conseguenze possibili della crisi socio-politica dei paesi del Maghreb e dell’impennata a cui stiamo assistendo del costo dell’energia.

Dunque che possiamo fare? Certo non è in nostro potere risolvere i conflitti internazionali e gli andamenti del costo del barile; per questo – speriamo – ci penseranno i Governi. Possiamo fare comunque molto: in primo luogo possiamo studiare i problemi e diffondere le informazioni. La popolazione dovrebbe sapere, per esempio, che esistono connessioni rilevanti tra il costo dell’energia e il welfare. Se non si assume un nuovo grado di consapevolezza, l’unica conseguenza che un responsabile del budget familiare si aspetta di risolvere è la quadratura del bilancio mensile che, al limite, per effetto della crisi, non riuscirà più a fare se non riducendo qualche consumo. In particolare, visto che aumenta il costo dei carburanti, si potrà pensare che basti rinunciare a qualche giro in macchina.. invece no, si dovrà mettere in conto anche una riduzione della qualità della vita dal punto di vista dei servizi sociosanitari. Basta abbandonare per un attimo la logica del contingente per capire che la riduzione dei consumi per effetto della crisi comporta, anche in valore assoluto oltre che in rapporto alla domanda, livelli decrescenti di disponibilità finanziaria per lo Stato e per gli enti pubblici con conseguenze evidenti non nell’immediato ma nel medio termine. Ad una contrazione della disponibilità finanziaria non potrà che corrispondere una contrazione della spesa e sarà ben difficile mantenere sempre al di fuori di questo schema la sanità in generale e ancor più l’assistenza agli anziani. L’intervento pubblico diventerà di conseguenza via via sempre più selettivo per affrontare il già difficile problema dell’aumento del numero dei potenziali utenti di servizi.

È necessario fare in modo, poi, che ogni cittadino responsabile non voglia pensare che la cosa non lo riguarda, magari perché è giovane. Prima di tutto perché anche ai giovani può capitare di aver bisogno di servizi di tale natura e, in generale, perché non si deve dimenticare “per chi suona la campana?” Non ci sono dubbi, infatti, che quando sentiamo i rintocchi di un grave pericolo, dobbiamo ricordarci che la campana preannuncia un guaio che riguarda tutti! Qui e ora ci sono certi problemi che riguardano magari solo alcuni, nel tempo gli stessi problemi riguardano anche tutti gli altri, o prima o poi. Nessuno di noi ha la ricetta per vivere in perfetta salute fino al giorno prima di andarsene e nessuno ha la ricetta per non invecchiare.

Abbiamo percorso un lungo periodo di oltre 5 decenni in cui la vita si è allungata e la qualità è cresciuta e adesso ci sembra lecito aspettarsi che tutto continui così, magari senza crescita, ma almeno con il mantenimento di un certo livello di qualità. Ma non è così. Come si può illuderci che in un futuro, dove, se va bene le risorse sono le stesse, si potrà avere la stessa qualità nei servizi a fronte di un aumento del numero degli anziani e di un allungamento di quella fase della vita in cui i costi sanitari sono maggiori? Da qualche parte lo Stato dovrà tagliare e non è illogico immaginare che, se nulla cambia, sia inevitabile tagliare anche in questo ambito.

Per evitarlo ci vuole una specie di rivoluzione culturale che, partendo dal basso, implichi non solo il disagio e la scontentezza di un gran numero di persone ma anche una loro corretta informazione. Senza informazione sui pericoli che sta correndo nessuno si deciderà a compiere tale rivoluzione che dovrebbe consistere nella nascita di una nuova capacità dei cittadini di fare selezione del personale politico. Importante è comprendere che, se stiamo tutti fermi, con l’attuale trend di concentrazione della ricchezza, il futuro vedrà che per alcuni non sarà un problema garantirsi una vecchiaia agiata e con tutti i confort mentre per altri, molti altri, sarà impossibile avere ciò che gli anziani di oggi stanno ricevendo normalmente.

Di certo non dovremo imbracciare i fucili e andare a Roma, ma dovremo assecondare una rivoluzione della cultura che ci porti a scegliere i nuovi sindaci sapendo perché li scegliamo. Dovremo fin da subito prepararci ad essere interlocutori e non semplici spettatori del sistema politico per scegliere consapevolmente e per conferire agli eletti un mandato preciso sull’ottimizzazione dell’impiego delle risorse per il welfare.

Dovremmo imparare anche a non farci illudere dagli slogan. Ad esempio, se parliamo di federalismo, non dimentichiamo che nel settore del welfare è necessario garantire maggiori fondi alle regioni magari, se non c’è altro modo, riducendo davvero l’attività dello Stato in questo settore. Con il sistema attuale, che vede una netta prevalenza dello Stato, non abbiamo altro che pensioni e assegni con i quali si continuerà – ma fino a quando? – a pagare servizi a domicilio di dubbia qualità e fuori da ogni controllo tecnico e anche a volte fuori dalla legalità.

Non che lo Stato o chi per esso (regioni o comuni) debba aumentare la produzione diretta dei servizi, perché ciò porterebbe probabilmente ad aumentare lo spreco di risorse. Lo Stato deve assicurare il controllo dei produttori dei servizi affinché questi facciano il meglio possibile con le risorse date. Lo Stato deve pretendere molto ed esercitare un controllo efficace. L’affermazione che solo il pubblico utilizza tutte le risorse per il servizio e quindi è da preferire è una vecchia favola che dobbiamo far decadere al più presto. Il sistema organizzativo dell’ente pubblico non è strutturato per gestire efficacemente le aziende di produzione e chissà quando lo potrà essere. Oggi quindi l’opinione a cui sembra doversi opportunamente affidare è che possiamo aspettarci buoni servizi più da un’azienda privata (profit o non profit) che da un’azienda pubblica. Naturalmente ciò sarà tanto vero in quanto i produttori saranno sottoposti a controlli efficaci, perché in mancanza, ovviamente l’occasione di facili guadagli potrebbe influenzare chiunque.

Dunque una corretta informazione ai cittadini sarebbe dovuta affinché possano imparare a selezionare i loro governanti in un’ottica attenta non semplicemente ai bisogni dell’oggi, ma al divenire del welfare. Così si può cominciare a sperare in un futuro migliore, un futuro a cui offriremo ulteriori possibilità se sapremo istaurare un nuovo regime di prevenzione. È noto a tutti che l’invecchiamento della popolazione è accompagnato da un grande aumento di alcune malattie con conseguente carico sul sistema sanitario, quindi, deve diventare prassi comune occuparsene in anticipo. Le malattie croniche impongono alla popolazione anziana un peso elevato in termini economici e di salute a causa proprio della lunga durata di queste malattie, della diminuzione della qualità della vita e dei costi per le cure.

Sebbene il rischio di malattie aumenti con l’età, i problemi di salute non sono necessariamente una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento. Infatti se per molte di queste patologie non si conoscono misure preventive efficaci, per altre invece già sono note come il sano stile di vita che include una regolare attività fisica, una sana alimentazione evitando il fumo. Si deve considerare, inoltre, che le misure di prevenzione includono anche indagini cliniche per la diagnosi precoce di molte malattie gravi.

Si tratta anche in questo caso di fare un’opera culturale di notevole portata per la quale è richiesto l’impegno del Governo che assume il compito di indirizzare la popolazione, non semplicemente con degli spot di “Pubblicità Progresso” ma offrendo incentivi a chi promuove le regole di una vita sana e a chi diffonde la cultura del controllo preventivo. Facilitazioni fiscali a chi offre cheek up sanitari, esenzioni fiscali alle aziende che seguono una strategia pubblicitaria con questo fine, obbligo alle televisioni di dare spazi pubblicitari a minor costo a chi fa pubblicità con questo fine in modo evidente.

La ricetta di una possibile cura ai mali del welfare che verrà è una razionalizzazione dei servizi accompagnata da un miglioramento delle condizioni di informazione e prevenzione dei cittadini.

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[1] Fonte ISTAT (Marco Marsili) http://demo.istat.it/altridati/previsioni_naz/note.pdf

[2] Gli anziani vivono grazie ai redditi prodotti dai giovani ovvero dipendono da loro, così l’indice di dipendenza è il rapporto percentuale tra il numero degli anziani e il numero delle persone tra i 15 e i 64 anni. Diverso è l’indice di dipendenza totale che è dato dal rapporto di anziani e giovanissimi con i componenti delle classi di età 15-64.