La corda che si sta spezzando è la fiducia degli Italiani |
La Spending Review non è un provvedimento isolato emanato per risolvere un problema specifico e isolato dal contesto socioeconomico globale. È in realtà l'indicazione di un clima e di una linea di comportamento teso ad un riequilibrio della spesa, in tutti i settori e quindi anche nel socio-sanitario. Le risorse sono in calo ed è pertanto non solo lecito ma anche necessario chiedersi: che fare?
Alessandro Battistella, Docente Università Cà Foscarti e consulente IRS, con una serie di due articoli analizza e propone qualcosa di interessante su questi temi. Nel primo articolo affronta il problema della qualità che si è progressivamente elevata anche grazie alle norme sull'accreditamento, ma che incontra serie difficoltà di mantenimento.
La domanda chiave è la seguente: "Continuiamo a garantire alti livelli a pochi o accettiamo di abbassare la qualità per servire tutti?"
Ringrazio l'amico Battistella che mi autorizza a diffondere l'articolo, di seguito riportato integralmente, e invito tutti i lettori ad una riflessione sul problema etico che viene posto e che troverà un suo sviluppo nel dibattito che terremo a Bologna al forum sulla no autosufficienza il 15 novembre prossimo al mattino.
Strutture
residenziali per anziani e crisi del welfaren
di Alessandro Battistella
Il problema
Negli ultimi anni i servizi residenziali per gli
anziani sono molto migliorati, in termini qualitativi e quantitativi: si sono costruite nuove
strutture, diminuendo le liste di attesa, e si sono definiti standard logistici
e organizzativo-gestionali nettamente superiori ad un tempo. Questo
miglioramento è in gran parte dovuto all'introduzione anche per questa tipologia
di strutture, dell’accreditamento istituzionale strumento che ha consentito
negli anni di innalzare la qualità delle strutture residenziali, attirando nel
contempo investimenti da parte di soggetti privati o del privato sociale.
Con l’arrivo della crisi e il progressivo venir meno
della capacità dei Comuni di far fronte al crescente bisogno di servizi
assistenziali, tuttavia, questo trend positivo sembra essersi arrestato e si
vedono ormai chiaramente i primi segnali di difficoltà. Il surplus di domanda
di ricoveri di anziani non autosufficienti, in alcuni contesti, sta velocemente
virando verso una difficoltà delle strutture residenziali a coprire i propri
posti con continuità, e il crescente costo dei servizi e delle spese per
l’adeguamento strutturale delle residenze sta mettendo in seria difficoltà alcune
strutture.
Il problema nasce dal fatto che oggi il costo dei
servizi e le esigenze degli ospiti sono in continuo aumento, mentre le
disponibilità economiche delle famiglie, dei Comuni, delle Asl e delle
strutture di ricovero diminuiscono a causa del ridimensionamento degli
investimenti dovuto alla crisi economica.
Il progressivo aumento del costo dei servizi dipende
in larga misura dall'aumento degli standard gestionali e strutturali, che hanno obbligato le residenze da un lato a
onerosi investimenti per adeguare la struttura logistica e dall'altro a
prevedere minutaggi assistenziali crescenti per assicurare un livello di
assistenza allineato con le esigenze degli utenti, anche oltre quanto previsto
dalla normativa.
Questa situazione induce a riflettere su come le
strutture residenziali potranno nel prossimo futuro mantenere alto il livello
delle prestazioni erogate e allo stesso tempo mantenere a livelli sostenibili
le rette.
Nell'affrontare il tema del futuro delle strutture
residenziali per anziani dobbiamo partire dalla consapevolezza che la crisi economica non solo non è
finita, ma è violenta e sui servizi
sociali probabilmente non ha ancora evidenziato tutti i suoi effetti.
Le famiglie italiane hanno in gran parte utilizzato i
risparmi accumulati dalle passate generazioni, le pensioni si stanno
progressivamente riducendo, lasciando le persone anziane incapaci di far fronte
al costo della loro progressiva non autosufficienza, il venir meno delle
famiglie allargate espone gli anziani a rischi di indigenza, proprio mentre i
Comuni vedono diminuire le risorse impiegabili per la non autosufficienza:
tutto questo fa supporre che in un prossimo futuro le risorse per il ricovero
degli anziani non autosufficienti potranno risultare insufficienti. Se questo
avverrà le soluzioni potranno essere solo due: diminuire la quantità di anziani
ricoverati o diminuire il costo del ricovero.
Siamo quindi di fronte ad un sistema di welfare che presto
potrebbe porre un problema etico: continuare a garantire alti livelli di
qualità ma a pochi utenti, o accettare, contenendo i costi dell’assistenza, di abbassare
il livello di qualità per poter consentire a più persone di usufruire del servizio.
Nei servizi residenziali per anziani gli attuali criteri
di accreditamento, già considerati da molti troppo elevati, potrebbero tra non
molto porci di fronte a questa scelta ed è quindi preferibile cominciare a
riflettere sin da ora sul problema, cercando soluzioni che non incidano né sul
livello di qualità dei servizi erogati né sulla possibilità di assistere un
adeguato numero di anziani.
COME RISPONDERE ALLA CRISI
Un’organizzazione, per affrontare le incertezze di una
crisi come quella che stiamo attualmente vivendo, deve necessariamente fare alcune
operazioni: mettersi in sicurezza, ipotizzare possibili scenari futuri, cercare
di cambiare il proprio posizionamento nel mercato, modificare anche radicalmente
il proprio assetto, ridefinire le proprie priorità.
Sono operazioni complesse, lunghe, che nel caso delle
strutture per anziani possono generare conflitti interni e incidere
inizialmente sulla qualità delle prestazioni erogate, ma si tratta di scelte
necessarie per affrontare la crisi senza farsi travolgere da problemi di fatturato
o di costi produttivi, in un momento il cui i sistemi di welfare locale
dimostrano tutta la loro fragilità.
·
La messa in sicurezza
Oggi tutto possiamo dire tranne che i servizi per
anziani siano in una situazione di equilibrio ed in grado di rispondere alle
sfide future. Gli anziani stanno crescendo come numero, come età e,
conseguentemente, sta crescendo la presenza di patologie invalidanti; le
pensioni, in gran parte dei casi, non assicurano la possibilità di mantenere
uno stile di vita sano e appagante, requisito primario della salute; chi oggi lavora
non è di norma in grado, nella sostanza, di stipulare assicurazioni integrative
e non esistono efficaci programmi di prevenzione sanitaria in grado di limitare
in futuro l’incidenza delle patologie dell’invecchiamento.
In altri termini, prima o poi il sistema potrebbe
collassare, non garantendo alle persone anziane l’attuale livello di servizi.
Mettere “in sicurezza” il sistema della residenzialità
è ovviamente molto complicato, e un primo passaggio essenziale ritengo sia prevedere
servizi ben commisurati alle effettive esigenze degli anziani, evitando di
spendere più risorse del necessario in servizi ad alto livello assistenziale
utilizzati, sovente, anche per chi non ne ha pienamente bisogno.
E’ quindi necessario, innanzitutto, prevedere un continuum di servizi per anziani che vada
dal supporto della non autosufficienza lieve, con servizi mirati e poco costosi
finalizzati a mantenere a domicilio la persona, a servizi domiciliari
collettivi, come gli alloggi protetti, sino ad arrivare, solo nel caso di non
autosufficienza grave, alla RSA. Oggi la rete dei servizi per gli anziani è
ancora troppo estremizzata, con servizi domiciliari non in grado da soli di
assicurare all'anziano la possibilità di rimanere a casa e strutture
residenziali molto orientate ad affrontare non autosufficienze molto gravi; in
mezzo c’è ancora molto spazio per pensare a livelli intermedi innovativi.
Le RSA hanno la necessità che il sistemi di welfare in
cui operano rimangano in equilibrio, e possono
contribuire a farlo prevedendo loro stesse servizi intermedi che possano
supportare gli anziani nel loro processo di invecchiamento. Può apparire
paradossale che le RSA, in un momento in cui non tutte le strutture riempiono
completamente i loro posti letto, si orientino a potenziare servizi intermedi in
grado di alleggerire ulteriormente la domanda di ricovero, ma il sistema va
visto nel suo insieme e la crescente mancanza di risorse sia delle famiglie che
degli enti locali potrebbe avere effetti molto gravi sulla tenuta delle strutture
residenziali in un prossimo futuro.
Meglio, quindi, un sistema in equilibrio, con diversi livelli
di assistenza e strutture residenziali capaci di offrire una pluralità di
servizi e di ricovero all'anziano solo quando necessario a costi sostenibili, piuttosto
che un sistema portato al collasso per l’incapacità di superare l’attuale rigidità
di risposta alle esigenze degli anziani.
·
L’analisi di possibili
scenari futuri
Pensare oggi a servizi che possano mantenere in
equilibrio i sistemi di welfare locale significa riflettere su quali potranno
essere possibili scenari futuri dell’assistenza agli anziani.
Possiamo rifarci agli indici d’invecchiamento della
popolazione, che descrivono per i prossimi decenni un paese di persone sempre
più anziane secondo una crescita lineare dell’aspettativa di vita, oppure
possiamo porci il dubbio che le generazioni figlie degli antibiotici, di diete
ipercaloriche, di stili di vita insani possano avere meno probabilità di raggiungere
i livelli di età oggi ipotizzati, ma in ogni caso dobbiamo prender atto che gli anziani crescono di numero e aumentano
le loro aspettative sulla qualità della vita e dei servizi loro dedicati.
Bisogna già oggi cominciare a pensare a un sistema di
servizi residenziali commisurato alle pensioni di cui potrà beneficiare chi,
con la crisi, è stato estromesso dal mercato del lavoro prima di aver maturato
una pensione dignitosa; i servizi presto si rivolgeranno a persone che dopo
decenni di contributi volontari non avranno una vera pensione ed avranno dovuto,
in molti casi, utilizzare i propri risparmi per mantenere figli che non si sono
inseriti in modo soddisfacente nel mercato del lavoro. Non parliamo in questo
caso delle nuove generazioni, che non stanno creandosi un futuro pensionistico peraltro
ancora molto lontano nel tempo, ma stiamo parlando di persone che andranno in
pensione nel prossimo decennio o anche prima.
Bisogna poi essere consapevoli che, introducendo la
voucherizzazione dei servizi residenziali, con libertà di scelta dell’anziano e
tariffe variabili a seconda della tipologia di servizi erogati, di fatto stiamo
predisponendo un sistema di welfare a due livelli, con alcuni anziani in grado
di ricevere servizi eccellenti e una gran parte di persone che, pensionate,
vivranno ai limiti della sopravvivenza e non potranno che accontentarsi di
servizi di minore qualità. In realtà, stando alle stime più pessimistiche, non
è neppure certo che il livello di assistenza più basso potrà essere sostenuto
da una parte di anziani, e non si sa neppure se la collettività potrà farsi
carico di tutte le situazioni di bisogno.
Di fronte a questo scenario, forse pessimistico ma possibile
se non ci saranno significative inversioni di rotta, le strutture residenziali dovranno
abbastanza presto decidere dove collocarsi: se puntare, cioè, sull'eccellenza a
costi sostenibili da pochi, oppure se mantenere livelli di retta
sostenibili, con tutto ciò che ne
consegue quanto a presidio degli attuali livelli di qualità del servizio.
·
La modifica del proprio assetto e/o
posizionamento
Quello dell’assetto delle strutture residenziali per
anziani, e soprattutto delle RSA, è un problema piuttosto serio essenzialmente
per due motivi:
1.
la difficoltà a riconvertire una struttura, soprattutto se
accreditata con alti livelli di requisiti strutturali e gestionali;
2.
la tendenza a considerare le RSA una risposta al problema dei
pazienti ospedalieri post acuti, più o meno anziani, con la conseguenza di
alzare ulteriormente il livello di specializzazione delle strutture di ricovero.
Le RSA ”quasi ospedali” si troveranno, rispetto alle
altre, maggiormente in difficoltà a seguire possibili cambiamenti di scenario
nei sistemi di welfare poiché avranno una struttura fortemente sanitarizzata posta, però, al di fuori
del sistema sanitario puro; per loro sarà quindi più difficile perseguire quel continuum assistenziale necessario per
mantenere in equilibrio il sistema di welfare oppure rispondere a richieste di
servizi di nicchia che il mercato di alta gamma potrebbe avanzare.
D’altra parte un riposizionamento delle strutture sul
territorio, finalizzato a prevedere livelli crescenti di assistenza
residenziale e semiresidenziale per gli anziani, sembra una strada obbligata.
Alcune residenze sarebbe, già oggi, opportuno si
ponessero a livelli diversi di assistenza, rivolgendosi ad anziani con minori
esigenze sanitarie. Ovviamente questa non è una scelta che le strutture di
ricovero possano fare in autonomia: prevedere livelli diversificati di
assistenza è una responsabilità regionale, ma porre il problema e cominciare a
delineare possibili scenari futuri compatibili con una drastica diminuzione
delle risorse è, invece, una responsabilità di tutti gli operatori del sociale
e soprattutto dei loro rappresentanti.
·
La ridefinizione delle
priorità
Un altro aspetto molto importante è come ridefinire le
proprie priorità. Gran parte delle teorie sulla sopravvivenza delle imprese in
un mercato fortemente concorrenziale, come quello che si viene a creare in
periodi di crisi, indicano una serie di strategie quasi obbligate: diminuire i
costi, specializzarsi, dimostrarsi competitivi nel proprio campo di attività,
crescere, ove possibile assorbire i
concorrenti per non essere assorbiti e focalizzarsi sulla soddisfazione degli
azionisti.
Per una struttura residenziale questo vorrebbe dire:
limitare il costo del personale, la voce di spesa di gran lunga più importante,
individuare una specifica tipologia di ospite su cui specializzarsi, aumentare
il numero di anziani assistiti e soddisfare la proprietà, ossia metterla in
condizione di voler mantenere gli investimenti nonostante la crisi.
E’ evidente come le tradizionali strategie per
affrontare una crisi non siano percorribili da una RSA, data la specificità del
campo di attività e le logiche che regolano questo particolare mercato.
Contenere i costi del personale non è di fatto possibile: l’accreditamento impone livelli di operatori
predefiniti e non comprimibili e nei casi, frequenti, in cui i minuti di assistenza assicurati agli
ospiti sono maggiori del livello minimo previsto dalla Regione, questo dipende
da necessità organizzative difficilmente aggirabili senza incidere sulla
qualità del servizio. Si può intervenire sui servizi non direttamente
finalizzati all’assistenza, esternalizzandoli o gestendoli in rete con altre
strutture, per condividere i costi, ma i risparmi ottenibili non sono di norma
risolutivi.
Individuare un mercato di nicchia: per una RSA può
voler dire solo uscire dal campo dell’accreditamento e rivolgersi al mercato
privato, dato che non sono previste strutture che si rivolgano ad un solo tipo
di anziano con una specifica problematica sociale o sanitaria.
Aumentare il numero di anziani da assistere per
ripartire i costi fissi su un numero maggiore di clienti: impossibile nei fatti
per la logica stessa della contrattazione regionale.
Soddisfare la proprietà: questa è forse la strategia
più interessante, laddove non si intenda la proprietà come chi possiede la struttura
residenziale ma come la Regione che
sovraintende all'intero sistema delle residenze. Non è un mistero che in tutti
i contesti esistono residenze meglio posizionate di altre nei confronti dei
decisori regionali, e quindi una possibile strategia, per la singola residenza,
potrebbe essere quella di meglio
adattarsi alle linee di indirizzo della propria Regione, il che però non
significa necessariamente predisporsi ad erogare un servizio migliore.
Se dunque i tradizionali strumenti di management per
affrontare le crisi sono inutilizzabili, è giusto chiedersi quale possibile
approccio una RSA possa tenere per prepararsi al meglio a un possibile calo di
finanziamenti e ad un probabile cambio di scenario.
possibili indirizzi
Le strutture residenziali per anziani, come abbiamo
visto, non possono incidere più di tanto sui costi di gestione, sulla
organizzazione del servizio e sul mercato cioè sulle principali leve in mano ad
un imprenditore per affrontare i momenti di crisi; il loro intervento può
incidere solo su due livelli: il posizionamento nella rete dei servizi e la
qualità competitiva.
In altri termini possono diversificare la propria
offerta, concordando nel tempo, e si tratta di riflessioni di lungo periodo,
con la Regione e i Comuni del territorio l’erogazione di nuovi servizi a minor
costo dedicati ad anziani con minori livelli di non autosufficienza, e
investire nella qualità del servizio
erogato, puntando sul fatto che con l’accreditamento sono le famiglie a
scegliere dove ricoverare il congiunto.
Se il primo aspetto dipende dalla capacità delle
strutture di far comprendere agli Amministratori la gravità della situazione e la necessità di
rendere più flessibile l’attuale impostazione degli accreditamenti
istituzionali, molto gravosi in termini di costi in un momento di carenza di
risorse, il secondo può essere direttamente affrontato dalle RSA.
La qualità del
servizio come risorsa
L’economista Jacques Attali, in un suo lavoro[1], ha analizzato
una serie di principi con cui le imprese possono leggere la crisi e decidere di
posizionarsi per affrontarla; il più significativo per chi gestisce una
residenza per anziani in un momento di crisi credo sia il primo: “definire dei
valori” e sviluppare un alto livello di rispetto verso la propria
organizzazione.
Un’impresa di fronte alla crisi deve, tra le altre
cose, essere integra, per mantenere i propri prodotti a livello di eccellenza e
creare le condizioni per essere fiera di se stessa, affinché anche i suoi
dipendenti siano fieri di se stessi.
Questo è uno dei problemi centrali che una struttura
residenziale si trova ad affrontare nell'attuale fase di crisi.
L’aumento degli standard gestionali e strutturali
nelle strutture di ricovero dovuto all'accreditamento istituzionale è in grado
solo in parte di produrre un effettivo miglioramento della qualità del servizio
in quanto questo dipende essenzialmente da due altri fattori: la capacità
professionale degli operatori e la loro motivazione. I servizi residenziali,
infatti, basano la qualità del loro servizio principalmente sul valore delle
prestazioni erogate dal personale: c
hi lavora nelle strutture di ricovero per anziani, nel
proprio agire quotidiano, fa la differenza, è in grado di umanizzare il
servizio o renderlo distaccato, di creare empatia o difficoltà relazionale,
senza che ciò possa essere contrastato da nuovi e più stringenti livelli di
accreditamento delle strutture.
Parlare di qualità del servizio, quindi, significa
soprattutto parlare di questa responsabilità degli operatori e della difficoltà
di alcuni di loro a reggere nel tempo il peso di relazioni con gli ospiti
gravose in termini di coinvolgimento emotivo e impegno. Significa anche
accettare il fatto che la qualità del servizi è nelle mani di personale di
norma poco gratificato a livello economico e di carriera, che sopperisce con
l’impegno e l’entusiasmo nella relazione personale alle difficoltà di un lavoro
che non offre particolari stimoli ed incentivi professionali.
Il problema della tenuta nel tempo dei livelli di
qualità del servizio nelle strutture residenziali per gli anziani deve quindi
affrontare questa contraddizione: da un lato il continuo crescere dei requisiti
strutturali ed organizzativi, con la conseguenza di costi crescenti, e
dall’altro la carenza di effettivi stimoli alla crescita professionale degli
operatori, anche per la impossibilità, ad oggi, di prevedere significativi
incentivi economici.
Per poter sviluppare efficacemente la qualità dei
servizi è essenziale investire anche sulla qualità dei processi assistenziali,
prestando un’attenzione particolare alla capacità degli operatori di svolgere
al meglio i propri compiti e di mantenere con gli ospiti relazioni improntate
alla massima empatia.
Questo significa, in termini di sistema di
regolazione, passare dall’accreditamento istituzionale di matrice logistico-gestionale all’accreditamento di
eccellenza, strumento di valutazione e
miglioramento della qualità basato sul diretto coinvolgimento degli operatori
nella ricerca di una progressivo innalzamento della qualità dei processi
assistenziali.
Questa problematica, tuttavia, necessiterebbe di un
diverso grado di approfondimento.
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