giovedì 8 novembre 2012

Spending Review e problemi etici

La corda che si sta spezzando
 è la fiducia degli Italiani

La Spending Review non è un provvedimento isolato emanato per risolvere un problema specifico e isolato dal contesto socioeconomico globale. È in realtà l'indicazione di un clima e di una linea di comportamento teso ad un riequilibrio della spesa, in tutti i settori e quindi anche nel socio-sanitario. Le risorse sono in calo ed è pertanto non solo lecito ma anche necessario chiedersi: che fare?
Alessandro Battistella, Docente Università Cà Foscarti e consulente IRS, con una serie di due articoli analizza e propone qualcosa di interessante su questi temi. Nel primo articolo affronta il problema della qualità che si è progressivamente elevata anche grazie alle norme sull'accreditamento, ma che incontra serie difficoltà di mantenimento.
La domanda chiave è la seguente: "Continuiamo a garantire alti livelli a pochi o accettiamo di abbassare la qualità per servire tutti?"
Ringrazio l'amico Battistella che mi autorizza a diffondere l'articolo, di seguito riportato integralmente, e invito tutti i lettori ad una riflessione sul problema etico che viene posto e che troverà un suo sviluppo nel dibattito che terremo a Bologna al forum sulla no autosufficienza il 15 novembre prossimo al mattino. 



Strutture residenziali per anziani e crisi del welfaren

 di Alessandro Battistella


Il problema
Negli ultimi anni i servizi residenziali per gli anziani sono molto migliorati, in termini qualitativi e  quantitativi: si sono costruite nuove strutture, diminuendo le liste di attesa, e si sono definiti standard logistici e organizzativo-gestionali nettamente superiori ad un tempo. Questo miglioramento è in gran parte dovuto all'introduzione  anche per questa tipologia di strutture, dell’accreditamento istituzionale strumento che ha consentito negli anni di innalzare la qualità delle strutture residenziali, attirando nel contempo investimenti da parte di soggetti privati o del privato sociale.
Con l’arrivo della crisi e il progressivo venir meno della capacità dei Comuni di far fronte al crescente bisogno di servizi assistenziali, tuttavia, questo trend positivo sembra essersi arrestato e si vedono ormai chiaramente i primi segnali di difficoltà. Il surplus di domanda di ricoveri di anziani non autosufficienti, in alcuni contesti, sta velocemente virando verso una difficoltà delle strutture residenziali a coprire i propri posti con continuità, e il crescente costo dei servizi e delle spese per l’adeguamento strutturale delle residenze sta mettendo in seria difficoltà alcune strutture.
Il problema nasce dal fatto che oggi il costo dei servizi e le esigenze degli ospiti sono in continuo aumento, mentre le disponibilità economiche delle famiglie, dei Comuni, delle Asl e delle strutture di ricovero diminuiscono a causa del ridimensionamento degli investimenti dovuto alla crisi economica.
Il progressivo aumento del costo dei servizi dipende in larga misura dall'aumento degli standard gestionali e strutturali,  che hanno obbligato le residenze da un lato a onerosi investimenti per adeguare la struttura logistica e dall'altro a prevedere minutaggi assistenziali crescenti per assicurare un livello di assistenza allineato con le esigenze degli utenti, anche oltre quanto previsto dalla normativa.
Questa situazione induce a riflettere su come le strutture residenziali potranno nel prossimo futuro mantenere alto il livello delle prestazioni erogate e allo stesso tempo mantenere a livelli sostenibili le rette.
Nell'affrontare il tema del futuro delle strutture residenziali per anziani dobbiamo partire dalla consapevolezza che  la crisi economica non solo non è finita,  ma è violenta e sui servizi sociali probabilmente non ha ancora evidenziato tutti i suoi effetti.
Le famiglie italiane hanno in gran parte utilizzato i risparmi accumulati dalle passate generazioni, le pensioni si stanno progressivamente riducendo, lasciando le persone anziane incapaci di far fronte al costo della loro progressiva non autosufficienza, il venir meno delle famiglie allargate espone gli anziani a rischi di indigenza, proprio mentre i Comuni vedono diminuire le risorse impiegabili per la non autosufficienza: tutto questo fa supporre che in un prossimo futuro le risorse per il ricovero degli anziani non autosufficienti potranno risultare insufficienti. Se questo avverrà le soluzioni potranno essere solo due: diminuire la quantità di anziani ricoverati o diminuire il costo del ricovero.
Siamo quindi di fronte ad un sistema di welfare che presto potrebbe porre un problema etico: continuare a garantire alti livelli di qualità ma a pochi utenti, o accettare, contenendo i costi dell’assistenza, di abbassare il livello di qualità per poter consentire  a più persone di usufruire del servizio.
Nei servizi residenziali per anziani gli attuali criteri di accreditamento, già considerati da molti troppo elevati, potrebbero tra non molto porci di fronte a questa scelta ed è quindi preferibile cominciare a riflettere sin da ora sul problema, cercando soluzioni che non incidano né sul livello di qualità dei servizi erogati né sulla possibilità di assistere un adeguato numero di anziani.
COME RISPONDERE ALLA CRISI
Un’organizzazione, per affrontare le incertezze di una crisi come quella che stiamo attualmente vivendo, deve necessariamente fare alcune operazioni: mettersi in sicurezza, ipotizzare possibili scenari futuri, cercare di cambiare il proprio posizionamento nel mercato, modificare anche radicalmente il proprio assetto, ridefinire le proprie priorità.
Sono operazioni complesse, lunghe, che nel caso delle strutture per anziani possono generare conflitti interni e incidere inizialmente sulla qualità delle prestazioni erogate, ma si tratta di scelte necessarie per affrontare la crisi senza farsi travolgere da problemi di fatturato o di costi produttivi, in un momento il cui i sistemi di welfare locale dimostrano tutta la loro fragilità.
·      La messa in sicurezza
Oggi tutto possiamo dire tranne che i servizi per anziani siano in una situazione di equilibrio ed in grado di rispondere alle sfide future. Gli anziani stanno crescendo come numero, come età e, conseguentemente, sta crescendo la presenza di patologie invalidanti; le pensioni, in gran parte dei casi, non assicurano la possibilità di mantenere uno stile di vita sano e appagante, requisito primario della salute; chi oggi lavora non è di norma in grado, nella sostanza, di stipulare assicurazioni integrative e non esistono efficaci programmi di prevenzione sanitaria in grado di limitare in futuro l’incidenza delle patologie dell’invecchiamento.
In altri termini, prima o poi il sistema potrebbe collassare, non garantendo alle persone anziane l’attuale livello di servizi.
Mettere “in sicurezza” il sistema della residenzialità è ovviamente molto complicato, e un primo passaggio essenziale ritengo sia prevedere servizi ben commisurati alle effettive esigenze degli anziani, evitando di spendere più risorse del necessario in servizi ad alto livello assistenziale utilizzati, sovente, anche per chi non ne ha  pienamente bisogno.
E’ quindi necessario, innanzitutto, prevedere un continuum di servizi per anziani che vada dal supporto della non autosufficienza lieve, con servizi mirati e poco costosi finalizzati a mantenere a domicilio la persona, a servizi domiciliari collettivi, come gli alloggi protetti, sino ad arrivare, solo nel caso di non autosufficienza grave, alla RSA. Oggi la rete dei servizi per gli anziani è ancora troppo estremizzata, con servizi domiciliari non in grado da soli di assicurare all'anziano la possibilità di rimanere a casa e strutture residenziali molto orientate ad affrontare non autosufficienze molto gravi; in mezzo c’è ancora molto spazio per pensare a livelli intermedi innovativi.
Le RSA hanno la necessità che il sistemi di welfare in cui operano rimangano in equilibrio, e  possono contribuire a farlo prevedendo loro stesse servizi intermedi che possano supportare gli anziani nel loro processo di invecchiamento. Può apparire paradossale che le RSA, in un momento in cui non tutte le strutture riempiono completamente i loro posti letto, si orientino a potenziare servizi intermedi in grado di alleggerire ulteriormente la domanda di ricovero, ma il sistema va visto nel suo insieme e la crescente mancanza di risorse sia delle famiglie che degli enti locali potrebbe avere effetti molto gravi sulla tenuta delle strutture residenziali in un prossimo futuro.
Meglio, quindi,  un sistema in equilibrio, con diversi livelli di assistenza e strutture residenziali capaci di offrire una pluralità di servizi e di ricovero all'anziano solo quando necessario a costi sostenibili, piuttosto che un sistema portato al collasso per l’incapacità di superare l’attuale rigidità di risposta alle esigenze degli anziani.
·      L’analisi di possibili scenari futuri
Pensare oggi a servizi che possano mantenere in equilibrio i sistemi di welfare locale significa riflettere su quali potranno essere possibili scenari futuri dell’assistenza agli anziani.
Possiamo rifarci agli indici d’invecchiamento della popolazione, che descrivono per i prossimi decenni un paese di persone sempre più anziane secondo una crescita lineare dell’aspettativa di vita, oppure possiamo porci il dubbio che le generazioni figlie degli antibiotici, di diete ipercaloriche, di stili di vita insani  possano avere meno probabilità di raggiungere i livelli di età oggi ipotizzati, ma in ogni caso dobbiamo prender  atto che gli anziani crescono di numero e aumentano le loro aspettative sulla qualità della vita e dei servizi loro dedicati.
Bisogna già oggi cominciare a pensare a un sistema di servizi residenziali commisurato alle pensioni di cui potrà beneficiare chi, con la crisi, è stato estromesso dal mercato del lavoro prima di aver maturato una pensione dignitosa; i servizi presto si rivolgeranno a persone che dopo decenni di contributi volontari non avranno una vera pensione ed avranno dovuto, in molti casi, utilizzare i propri risparmi per mantenere figli che non si sono inseriti in modo soddisfacente nel mercato del lavoro. Non parliamo in questo caso delle nuove generazioni, che non stanno creandosi un futuro pensionistico peraltro ancora molto lontano nel tempo, ma stiamo parlando di persone che andranno in pensione nel prossimo decennio o anche prima.
Bisogna poi essere consapevoli che, introducendo la voucherizzazione dei servizi residenziali, con libertà di scelta dell’anziano e tariffe variabili a seconda della tipologia di servizi erogati, di fatto stiamo predisponendo un sistema di welfare a due livelli, con alcuni anziani in grado di ricevere servizi eccellenti e una gran parte di persone che, pensionate, vivranno ai limiti della sopravvivenza e non potranno che accontentarsi di servizi di minore qualità. In realtà, stando alle stime più pessimistiche, non è neppure certo che il livello di assistenza più basso potrà essere sostenuto da una parte di anziani, e non si sa neppure se la collettività potrà farsi carico di tutte le situazioni di bisogno.
Di fronte a questo scenario, forse pessimistico ma possibile se non ci saranno significative inversioni di rotta, le strutture residenziali dovranno abbastanza presto decidere dove collocarsi: se puntare, cioè, sull'eccellenza a costi sostenibili da pochi, oppure se mantenere livelli di retta sostenibili,  con tutto ciò che ne consegue quanto a presidio degli attuali livelli di qualità del servizio.
·               La modifica del proprio assetto e/o posizionamento
Quello dell’assetto delle strutture residenziali per anziani, e soprattutto delle RSA, è un problema piuttosto serio essenzialmente per due motivi:
1.      la difficoltà a riconvertire una struttura, soprattutto se accreditata con alti livelli di requisiti strutturali e gestionali;
2.      la tendenza a considerare le RSA una risposta al problema dei pazienti ospedalieri post acuti, più o meno anziani, con la conseguenza di alzare ulteriormente il livello di specializzazione delle strutture di ricovero.
Le RSA ”quasi ospedali” si troveranno, rispetto alle altre, maggiormente in difficoltà a seguire possibili cambiamenti di scenario nei sistemi di welfare poiché avranno una struttura fortemente sanitarizzata posta, però, al di fuori del sistema sanitario puro; per loro sarà quindi più difficile perseguire quel continuum assistenziale necessario per mantenere in equilibrio il sistema di welfare oppure rispondere a richieste di servizi di nicchia che il mercato di alta gamma potrebbe avanzare.
D’altra parte un riposizionamento delle strutture sul territorio, finalizzato a prevedere livelli crescenti di assistenza residenziale e semiresidenziale per gli anziani, sembra una strada obbligata.
Alcune residenze sarebbe, già oggi, opportuno si ponessero a livelli diversi di assistenza, rivolgendosi ad anziani con minori esigenze sanitarie. Ovviamente questa non è una scelta che le strutture di ricovero possano fare in autonomia: prevedere livelli diversificati di assistenza è una responsabilità regionale, ma porre il problema e cominciare a delineare possibili scenari futuri compatibili con una drastica diminuzione delle risorse è, invece, una responsabilità di tutti gli operatori del sociale e soprattutto dei loro rappresentanti.
·      La ridefinizione delle priorità
Un altro aspetto molto importante è come ridefinire le proprie priorità. Gran parte delle teorie sulla sopravvivenza delle imprese in un mercato fortemente concorrenziale, come quello che si viene a creare in periodi di crisi, indicano una serie di strategie quasi obbligate: diminuire i costi, specializzarsi, dimostrarsi competitivi nel proprio campo di attività, crescere,  ove possibile assorbire i concorrenti per non essere assorbiti e focalizzarsi sulla soddisfazione degli azionisti.
Per una struttura residenziale questo vorrebbe dire: limitare il costo del personale, la voce di spesa di gran lunga più importante, individuare una specifica tipologia di ospite su cui specializzarsi, aumentare il numero di anziani assistiti e soddisfare la proprietà, ossia metterla in condizione di voler mantenere gli investimenti nonostante la crisi.
E’ evidente come le tradizionali strategie per affrontare una crisi non siano percorribili da una RSA, data la specificità del campo di attività e le logiche che regolano questo particolare mercato.
Contenere i costi del personale non è di fatto possibile: l’accreditamento impone livelli di operatori predefiniti e non comprimibili e nei casi, frequenti,  in cui i minuti di assistenza assicurati agli ospiti sono maggiori del livello minimo previsto dalla Regione, questo dipende da necessità organizzative difficilmente aggirabili senza incidere sulla qualità del servizio. Si può intervenire sui servizi non direttamente finalizzati all’assistenza, esternalizzandoli o gestendoli in rete con altre strutture, per condividere i costi, ma i risparmi ottenibili non sono di norma risolutivi.
Individuare un mercato di nicchia: per una RSA può voler dire solo uscire dal campo dell’accreditamento e rivolgersi al mercato privato, dato che non sono previste strutture che si rivolgano ad un solo tipo di anziano con una specifica problematica sociale o sanitaria.
Aumentare il numero di anziani da assistere per ripartire i costi fissi su un numero maggiore di clienti: impossibile nei fatti per la logica stessa della contrattazione regionale.
Soddisfare la proprietà: questa è forse la strategia più interessante, laddove non si intenda la proprietà come chi possiede la struttura residenziale  ma come la Regione che sovraintende all'intero sistema delle residenze. Non è un mistero che in tutti i contesti esistono residenze meglio posizionate di altre nei confronti dei decisori regionali, e quindi una possibile strategia, per la singola residenza,  potrebbe essere quella di meglio adattarsi alle linee di indirizzo della propria Regione, il che però non significa necessariamente predisporsi ad erogare un servizio migliore.
Se dunque i tradizionali strumenti di management per affrontare le crisi sono inutilizzabili, è giusto chiedersi quale possibile approccio una RSA possa tenere per prepararsi al meglio a un possibile calo di finanziamenti e ad un probabile cambio di scenario.
possibili indirizzi
Le strutture residenziali per anziani, come abbiamo visto, non possono incidere più di tanto sui costi di gestione, sulla organizzazione del servizio e sul mercato cioè sulle principali leve in mano ad un imprenditore per affrontare i momenti di crisi; il loro intervento può incidere solo su due livelli: il posizionamento nella rete dei servizi e la qualità competitiva.
In altri termini possono diversificare la propria offerta, concordando nel tempo, e si tratta di riflessioni di lungo periodo, con la Regione e i Comuni del territorio l’erogazione di nuovi servizi a minor costo dedicati ad anziani con minori livelli di non autosufficienza, e investire nella qualità  del servizio erogato, puntando sul fatto che con l’accreditamento sono le famiglie a scegliere dove ricoverare il congiunto.
Se il primo aspetto dipende dalla capacità delle strutture di far comprendere agli Amministratori  la gravità della situazione e la necessità di rendere più flessibile l’attuale impostazione degli accreditamenti istituzionali, molto gravosi in termini di costi in un momento di carenza di risorse, il secondo può essere direttamente affrontato dalle RSA.
La qualità del servizio come risorsa
L’economista Jacques Attali, in un suo lavoro[1], ha analizzato una serie di principi con cui le imprese possono leggere la crisi e decidere di posizionarsi per affrontarla; il più significativo per chi gestisce una residenza per anziani in un momento di crisi credo sia il primo: “definire dei valori” e sviluppare un alto livello di rispetto verso la propria organizzazione.
Un’impresa di fronte alla crisi deve, tra le altre cose, essere integra, per mantenere i propri prodotti a livello di eccellenza e creare le condizioni per essere fiera di se stessa, affinché anche i suoi dipendenti siano fieri di se stessi.
Questo è uno dei problemi centrali che una struttura residenziale si trova ad affrontare nell'attuale fase di crisi.
L’aumento degli standard gestionali e strutturali nelle strutture di ricovero dovuto all'accreditamento istituzionale è in grado solo in parte di produrre un effettivo miglioramento della qualità del servizio in quanto questo dipende essenzialmente da due altri fattori: la capacità professionale degli operatori e la loro motivazione. I servizi residenziali, infatti, basano la qualità del loro servizio principalmente sul valore delle prestazioni erogate dal personale: cuesto
hi lavora nelle strutture di ricovero per anziani, nel proprio agire quotidiano, fa la differenza, è in grado di umanizzare il servizio o renderlo distaccato, di creare empatia o difficoltà relazionale, senza che ciò possa essere contrastato da nuovi e più stringenti livelli di accreditamento delle strutture.
Parlare di qualità del servizio, quindi, significa soprattutto parlare di questa responsabilità degli operatori e della difficoltà di alcuni di loro a reggere nel tempo il peso di relazioni con gli ospiti gravose in termini di coinvolgimento emotivo e impegno. Significa anche accettare il fatto che la qualità del servizi è nelle mani di personale di norma poco gratificato a livello economico e di carriera, che sopperisce con l’impegno e l’entusiasmo nella relazione personale alle difficoltà di un lavoro che non offre particolari stimoli ed incentivi professionali.
Il problema della tenuta nel tempo dei livelli di qualità del servizio nelle strutture residenziali per gli anziani deve quindi affrontare questa contraddizione: da un lato il continuo crescere dei requisiti strutturali ed organizzativi, con la conseguenza di costi crescenti, e dall’altro la carenza di effettivi stimoli alla crescita professionale degli operatori, anche per la impossibilità, ad oggi, di prevedere significativi incentivi economici.
Per poter sviluppare efficacemente la qualità dei servizi è essenziale investire anche sulla qualità dei processi assistenziali, prestando un’attenzione particolare alla capacità degli operatori di svolgere al meglio i propri compiti e di mantenere con gli ospiti relazioni improntate alla massima empatia.
Questo significa, in termini di sistema di regolazione, passare dall’accreditamento istituzionale di matrice  logistico-gestionale all’accreditamento di eccellenza, strumento di valutazione  e miglioramento della qualità basato sul diretto coinvolgimento degli operatori nella ricerca di una progressivo innalzamento della qualità dei processi assistenziali.
Questa problematica, tuttavia, necessiterebbe di un diverso grado di approfondimento. 


[1] Jacques Attali, “Sopravvivere alle crisi”, Fazi editore, Roma, 2010

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